京大病院の医療ミス738倍セレン投与はなぜ起きた?反応まとめ

京都大病院は、外来通院していた60代の女性に薬剤師が、本来の738倍高濃度のセレン注射薬を調剤した医療ミスにより、
これを自宅で投与した女性患者が死亡したと発表しました。なぜこんなことが起きたかを考えてみます。反応もまとめました。

京大病院の医療ミス738倍セレン投与はなぜ起きた?

<この事件の経緯>
注射薬は「セレン注製剤」。医薬品の販売がなく、京大病院では薬剤部門が自ら作製して処方しています。

8月28日 医師の処方箋に従って薬剤師2人が「セレン注製剤」を調剤したとのこと。
9月25日 セレン注製剤を使用した別の患者は「薬の色が赤みを帯びている」と途中で投与を中止したうえで、病院に報告してた。
9月26日夕 60代の女性患者が自宅で投与し(点滴は週1回自宅で行っていた)、約3時間後に背中に痛みを感じた。
9月月27日午前 京大病院でCT検査を実施したが異常は見当たらず数時間後に、死亡した。病院に残っていたセレン製剤を調査したところ、
医師の指示よりもセレン濃度が738倍高いものであったことが判明した。

この事件のニュースにいくつか疑問があります。

医療ミス738倍セレン投与事件への疑問

1.なぜ女性患者にセレン投与が必要だったか?
セレンは藻類、魚介類、肉類、卵黄に豊富に含まれていて、日本人の場合、土壌中に適度なセレンが存在し、
米と魚介類を中心に 1 日 100µg 程度摂取していると推定されており、必要量を大きく上まわる量ですので、
通常は食物以外のものから摂る必要はないと言われています。

おそらく、消化器系の手術を受けたか、疾患で、食事摂取を行えず、中心静脈栄養点滴を受けている患者
が血液中のセレン濃度が低下するのを防ぐために、セレン注射薬を投与されていたと思われます。

2.自宅で輸液(点滴)が可能なのか?
自宅で家族が静脈注射することは不可能なため、点滴管理を本人や家族が行える
中心静脈カテーテルの一種である埋め込み型ポート(CVポート)を利用することができます。
CVポートを体内に簡単な手術で、埋め込んで、静脈とつなげることによって針を簡単に刺すことができるようになります。
埋め込み型ポートを利用していくことで、針の差し間違えがなく、痛みも少ないため、苦痛が少なく安心した日常生活を送ることができるとのことです。

3.セレン注製剤は調剤が必要なのか?
市販品は現在は存在しないようで、それぞれの病院で、処方箋に従って薬剤師が調剤する必要があります。

4.8月28日に処方したことが事実なら、直後や9月25日までに、外来だけでなく院内患者に投与した
という事例があってもおかしくありません。その際何も問題はなかったのでしょうか?

次に今回のような医療ミスがなぜ防げなかったかを考えてみました。

医療ミスがなぜ防げなかったか

1.調剤ミスの原因の推定
・この薬剤の調剤は、頻繁に行われるものでなかったのでは。
ほとんどの薬剤を薬剤師が調剤して、患者に出していた時代から、ほとんどの薬品が製薬会社から、
包装されて供給され、調剤作業の頻度が大幅に減ったことで、まれにしか行われなくなり、作業の習熟が不足していた。

・上記とも関連するが、別の患者が色の違いに気づいていることから、秤量ミスがあった場合に、調剤後色がおかしいと気づいても良さそうなものである。
入院患者にも処方しているはずで、マニュアルや機械による自動秤量に慣れてしまって、
大事な薬剤師としての感覚が研ぎ澄まされていなかったのではないでしょうか?
・二人の看護師によるダブルチェックがルーチン化しており、実質的に働いてなかった。
・セレンが有効量と中毒量の幅が狭い薬物であるとの知識が背景にあれば、他の薬剤より、一層注意が必要との意識になったかもしれません。

以前、筆者も化学関係の研究所で、パートのひとに、溶液を調合してもらったところ、20mgを20gと1000倍間違えられかけたことがありました。
この薬品がどのくらいの量で、どのような作用をするものかということが技術の背景として分かっていれば、このようなミスはありえないと思ったものです。

2.危険が予知されたにも関わらずなぜ対応できなかった点
・前日同じセレン注製剤を使用した別の患者から「薬の色が赤みを帯びている」と途中で投与を中止したうえで、
病院への報告があったとのことです。にも関わらず、この情報が関係者に伝わっていなかった。
重要性を認識していなかったのか、担当部門に伝わることがなかったのでしょうか。

セレンが危険という感覚があれば、即座に濃度を測定して、その日のうちに女性に連絡し、投与を中止させることもできたはずです。

また。翌日背中の痛みを訴えて、来院したときにも、CT検査などを実施して無駄な時間を浪費することなく、
即座にセレン過剰摂取に対する何らかの救命処置がとれたのではないでしょうか。

次にこの事件についてのネットの反応を見てみます。

セレン738倍投与の医療ミスに関する日本の反応


*規約に準じて掲載しております。もし掲載不可でしたらすみやかに削除しますのでお問い合わせください。
700倍の調剤ミスに、なぜ気づかなかったかという薬剤師の感覚についての疑問が多いようです。

故意と思われる事件も含め、最近薬剤投与に関する医療事故が続いている。筆者も昨年数十年ぶりに入院生活を送って、
昔とくらべて、チェック体制や患者への接し方など病院の変化を強く感じました。

患者としても、人間にミスはつきものとの観点で、自己防衛は必要である。いくらチェック体制がしっかりしていて、
看護師さんが親切で、しっかりしていても最後は自分の身は自分で守るという考えが今の時代必要であると思えます。

色がついている薬剤なら、濃度は色の濃さに比例するはずで、いつもとは違うという感覚を磨いて置く必要があり、
その他、臭い、粘度(濃度に関係する)、味など、五感でわかる項目はいくつもあります。

サプリメントばやりで、セレンのサプリメントも老化防止などを謳って販売されています。先に見ましたように、
普通に生活している日本人には食事以外にサプリメントとして、セレンを摂る必要がないばかりか、過剰に取ると悪影響があるのですから、
これもCMなどに惑わされず、正しい知識で、自分の身を守る必要があります。

この事件も先日の日産リコール事件と同様、今後の調査で、いろいろな問題点が明らかになってくる気がします。

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